围手术期VTE介绍

• 定义：包括深静脉血栓及肺栓塞
• 特点：隐匿性强、致残率高、医疗负担重，是院内非预期死亡重要因素
• 现状：全球防治体系优化，我国发布专科指南，但临床仍存在问题

临床问题与推荐意见

围手术期多学科合作VTE防治模式

• 内容：医院管理部门组建多学科团队，权衡血栓与出血风险确定抗凝策略
• 推荐意见：建立该模式可评估风险、制订方案，降低VTE发生（弱推荐，证据质量C）

药师在围手术期VTE防治中的职责任务

• 内容：评价督促风险评估、审核药物方案、开展药学监护、随访患者、管理依从性、提供知识培训
• 推荐意见：药师参与可降低VTE发生率（弱推荐，证据质量C）

围手术期常用抗凝药物及药学监护

• 内容：分为非口服和口服抗凝药，介绍具体药物及用法用量、监测指标
• 推荐意见
  • 使用抗凝药是主要手段，方案选择综合考虑（强推荐，证据质量A）
  • 药师开展个体化药学监护（强推荐，证据质量A）

围手术期VTE预防策略

风险评估

• 时间节点：入院、术后、转科、病情变化、出院等
• 评估模型：Caprini、Khorana、Padua等，外科常用Caprini模型
• 补充要求：入院24h内首次评估，手术/有创操作建议用Caprini评分或专科评分量表；中危及以上患者进行出血风险评估；需机械预防者评估禁忌证；动态评估
• VTE风险分级：低风险（≤5分）、中风险（5-14分）、高风险（>14分）

出血风险评估

• 重要性：影响预防措施选择及患者预后
• 评估方法：多种量表，需结合指南和个体情况

预防措施及其禁忌证

• 基本预防：术后抬高患肢，知识宣教，适度补液，改善生活方式等
• 机械预防：足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜，应用前筛查禁忌证
• 药物预防：根据患者情况选择和调整用药

出院后方案

• 再次评估VTE和出血风险
• 高危患者适当延长药物预防时间

不同科室/类型手术围手术期VTE预防策略

非骨科外科围手术期VTE预防

• 风险评估：采用Caprini量表或专科评分表动态评估；中危及以上患者评估出血风险；需机械预防者评估禁忌证
• 各科室预防策略
  • 胸外科：入院评估后开始药物预防，术前12h停药，术后尽早重启；术后药物预防一般7-10d，高危患者28-35d
  • 普通外科：术后药物预防7-14d或直至出院；高危患者用LMWH预防至术后4周，不耐受者可考虑其他药物
  • 神经外科：高血栓风险患者联合机械和药物预防；排除出血风险且止血良好，术后24h内开始用药，最迟不超过72h；非创伤性脑出血患者，出血后2-4d开始药物预防
  • 泌尿外科：门诊日间手术患者无需预防；中高危患者排除出血风险后，术后第1天开始药物预防，大型手术或恶性肿瘤患者延长至术后4周
  • 妇科：良性疾病术后小剂量UFH，每12h一次，至术后7-10d或可自由下床活动；恶性疾病术后小剂量UFH每8h一次或最大预防剂量LMWH，延长预防至4周
  • 减重手术：VTE高风险患者术前12h启用一剂LMWH，术后12-24h重新启动；高风险肥胖患者出院后继续抗凝2-4周
  • 口腔颌面外科：中小手术等基本不使用药物预防；应用药物预防时充分评估出血风险

骨科围手术期VTE预防

• 风险评估：创伤骨科用RAPT评分，其余骨科手术用Caprini评估表；动态评估VTE风险
• 预防措施：中危及以上患者联合物理和药物预防；预防药物有UFH、LMWH、Xa因子抑制剂、华法林等；不同手术类型有不同预防方案
• 具体手术预防方案
  • 骨盆髋臼骨折手术：血流动力学稳定或伤后24h内用LMWH等，手术前后4h不用，药物预防至术后12周
  • 髋部骨折手术：药物同骨盆髋臼骨折，预防10-14d，建议延长至28-35d，住院联合物理与药物预防，出血风险高者用物理预防
  • 股骨干等骨折：术前、术后选一种药物预防，时间≥10d
  • 膝关节以远单发或多发跖骨、趾骨骨折：无危险因素无需常规预防，有危险因素按股骨干骨折方案
  • 多发创伤：无出血风险时物理与药物联合预防，LMWH效果优
  • 关节置换术：可用多种药物，LMWH术前12h前或术后12h后用，不配合者用阿哌沙班等，术后预防可延长至35d
  • 脊柱手术：常规用物理预防，高风险者止血后加用LMWH，术后24-36h开始，截瘫患者至伤后3个月
  • 关节镜等手术：不推荐常规预防，高风险者用药物预防

内镜微创手术

• 适用人群：支气管内镜及消化系统内镜诊断性操作患者
• 风险评估：采用Caprini量表进行动态评估
• 预防措施
  • 低风险：机械预防，术后早期活动
  • 中风险：LMWH、小剂量UFH或机械预防
  • 高风险：LMWH结合机械预防，出院后持续预防与监测，首选标准或治疗剂量LMWH抗凝2-4周

产科手术

• 风险特点：发生率是其他非妊娠妇女的4-5倍，PE是常见死因
• 风险评估：采用产科围手术期VTE风险评估量表，分极高危（≥4分）、高危（术前3分或术后2-3分）、低危（0-1分）
• 预防措施
  • 有药物预防指征者，术前用预防剂量LMWH至术前24h
  • 高危阴道分娩患者术后4-6h重启，高危剖宫产患者术后6-12h重启，持续至术后6周
  • 中危患者术后24h内启用，持续7-10d
  • 出血和VTE高危孕产妇，先非药物预防，再评估联合抗凝

围手术期VTE治疗策略

• 治疗基石：抗凝药物，根据患者情况个体化选择
• 初始治疗药物：LMWH、磺达肝癸钠、利伐沙班或阿哌沙班
• 治疗时长
  • 手术或一过性因素导致的DVT或PE：至少3个月
  • 无明显诱因或危险因素持续存在：延长治疗时间
  • 孤立性远端DVT：有症状或进展危险因素抗凝，无症状及进展因素监测，进展则抗凝

特殊人群围手术期抗凝药物使用策略

肝功能不全患者

• 风险评估：Padua≥4分或IMPROVE≥4分结合Child-Pugh分级
• 预防策略：首选LMWH，合并HIT用磺达肝癸钠，剂量无需调整
• 药物选择：华法林、磺达肝癸钠及DOACs根据肝功能和说明书选择，监测肝功能和凝血指标

肾功能不全患者

• 风险特点：VTE发病率和不良结局发生率升高，CKD分期增加风险升高
• 预防策略：参照药品说明书，根据肌酐清除率调整剂量；严重肾功能不全（Ccr＜30 mL·min⁻¹）用UFH或达肝素，根据抗Xa水平调整
• 抗凝药物调整
  • 肠外抗凝药调整：UFH、那曲肝素、依诺肝素、达肝素、磺达肝癸钠、阿加曲班、比伐卢定依Ccr不同调整剂量，监测对应指标（APTT/抗Xa活性）及目标值
  • 口服抗凝药调整：华法林、达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班依Ccr不同调整剂量及使用情况

心衰患者

• 风险特点：因失代偿性HF或慢性稳定型HF住院时VTE风险增加
• 风险评估：心衰合并房颤用CHA₂DS₂-VASc评分和HAS-BLED评分
• 预防措施：皮下注射LMWH、UFH、磺达肝癸钠或DOACs，肾功能尚可（Ccr＞30 mL·min⁻¹）可选UFH、依诺肝素或利伐沙班

老年患者

• 用药总体情况：高质量研究少，现有指南未针对老年调整方案，参照普通人群
• 药物选择与剂量
  • LMWH：首选，＞80岁高龄患者建议半量或减量
  • DOACs：可选择，先评估Ccr个体化调整
  • 华法林：不推荐首选，不采用负荷剂量，维持INR1.6-2.5，TTR＞70%
  • 磺达肝癸钠：无肾功能受损可考虑，无需调量
• 注意事项：警惕出血、肝肾、耐受及相互作用，充分评估后个体化用药

儿童患者

• 总体发生率：较成人低，约为成人十分之一，婴儿和青少年常见，青少年风险高
• 预防建议
  • 青春期前儿童（＜13岁）：髋关节等手术、创伤后先考虑物理预防
  • 青春期后儿童（≥13岁）：预计超48h行动受限，评估风险，高危无出血风险推荐LMWH预防
• LMWH用量：依年龄和体重不同，用量和频次不同

低体质量/肥胖患者

• 总体情况：是VTE危险因素，需谨慎评估
• 药物选择与调整
  • LMWH：首选，低体质量参考Ccr和说明书给药，监测抗Xa水平；肥胖依风险和BMI确定剂量，监测抗Xa，未达标可加量
  • UFH：用标准剂量，监测APTT或抗Xa因子，增加监测频次
  • 华法林：依INR调整剂量，低体质量出血风险增加
  • DOACs：不推荐极端体质量者使用

伴低蛋白血症患者

• 现状：严重低蛋白血症（白蛋白＜25g·L⁻¹）是血栓因素，围手术期常见
• 药物结合率：华法林、利伐沙班等结合率不同
• 药物选择：中低出血风险选LMWH，术前服华法林或术后拟用者首选LMWH桥接